Preview

Медицинская визуализация

Расширенный поиск
Том 26, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОТ ПРИГЛАШЕННОГО РЕДАКТОРА 

15-20 111
Аннотация

В обзоре представлена информация о возможностях и значимости применения компьютерной томографической ангиографии (КТА) как метода послеоперационного контроля церебральных аневризм после хирургического клипирования или эндоваскулярной эмболизации. Показано сравнение диагностической ценности КТА и церебральной ангиографии в отношении рутинного послеоперационного контроля. Описаны возможности усовершенствования методик сканирования и постобработки в рамках КТА для более качественной визуализации полноты выключения аневризм, а также минимизации артефактов от хирургических клипс и катушек.

21-26 90
Аннотация

Введение. Метастазы рака из невыявленного первичного очага (НПО) в области головы и шеи включают большую гетерогенную группу опухолевых образований, первичную локализацию которых не удалось установить даже после тщательного диагностического поиска. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией с 18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ) имеет высокий уровень обнаружения первичных новообразований в результате одновременного получения точно совмещенных анатомических и функциональных изображений всего тела.
Задачи исследования. Оценить возможность применения ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ у пациентов с метастазами из НПО в области головы и шеи.
1. Определить эффективность ПЭТ-КТ для обнаружения первичного опухолевого очага у пациентов с гистологически верифицированным диагнозом НПО в области головы и шеи.
2. Оценить вклад методики ПЭТ-КТ в оценку распространенности заболевания у пациентов с диагнозом НПО в области головы и шеи.
Материал и методы. За период с сентября 2018 г. по март 2019 г. в ретроспективное исследование было включено в общей сложности 134 пациента с диагнозом метастазов рака из НПО в области головы и шеи: 35 (26,1%) из них женщины и 99 (73,9%) – мужчины. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 61,9 ± 7,5 года. Всем пациентам перед ПЭТ-КТ была проведена пункционная биопсия как минимум одного метастатического очага и гистологически верифицирован злокачественный характер новообразования, а также был проведен ряд стандартных исследований в рамках онкопоиска для выявления природы первичного опухолевого очага.
Результаты. Среди 134 пациентов, включенных в исследование, наблюдалось следующее распределение гистологических вариантов опухоли (по данным биопсии метастатических лимфатических узлов): 82 (61,2%) пациента с диагнозом плоскоклеточного рака, 5 (3,7%) пациентов с диагнозом меланомы, 20 (15%) пациентов с недифференцированной карциномой, 21 (15,6%) пациент с аденокарциномой и 6 (4,5%) пациентов с недифференцированным злокачественным новообразованием.
В ходе исследования первичную локализацию опухоли удалось установить у 72 (54%) пациентов, у 62 (46%) оставшихся пациентов первичный источник не был обнаружен. Возраст пациентов в группах с выявленным и не выявленным первичным очагом после проведения ПЭТ-КТ достоверно не отличался.
Новые, не выявленные ранее метастатические очаги были обнаружены при проведении ПЭТ-КТ у 60 пациентов, что составило 44,7% от всей выборки. Стоит отметить, что изменение в оценке распространенности опухолевого процесса после проведения ПЭТ-КТ произошло в 95 (71%) случаях, что было связано как с обнаружением первичной опухоли, так и с выявлением новых метастатических очагов.
Выводы. Применение ПЭТ-КТ позволяет точнее определить стадию онкологического процесса у значительной части пациентов с НПО в области головы и шеи. В значительной части случаев метод позволяет выявить первичную опухоль, что, в свою очередь, оказывает влияние на тактику лечения и прогноз у данных пациентов. Применение ПЭТ-КТ должно обязательно включаться в план обследования пациентов с метастазами рака из НПО в области головы и шеи.

27-39 114
Аннотация

Понятие “контраст-индуцированное острое почечное повреждение” (КИ-ОПП) представляет собой подъем уровня креатинина плазмы крови, зафиксированный в течение 48 ч после введения контрастного препарата. Данное состояние является третьей по частоте причиной хронической почечной недостаточности, возникающей в стационаре. Несмотря на довольно частую встречаемость данного явления, до конца не ясно, действительно ли все подобные случаи можно объяснить исключительно широким распространением процедур с введением контрастного препарата, ведь снижение функции почек зачастую встречается и у стационарных пациентов, которым не вводили контрастный препарат. Так как схемы лечения КИ-ОПП не существует, многие группы ученых предпринимали попытки разработать схему профилактики. Однако такие мероприятия сопряжены с рядом сложностей: возможные последствия для пациентов, логистические трудности в лечебном учреждении, экономические затраты. Эффективность данных мероприятий также однозначно не доказана. В частности, в ходе крупного исследования AMACING было показано, что гидратация не снижает вероятность развития КИ-ОПП, но существенно увеличивает расходы на лечение пациента и может вызвать специфические осложнения. Кроме того, много литературных данных свидетельствует в пользу того, что методика гидратации эффективна для предотвращения снижения функции почек лишь у пациентов, которые подверглись внутриартериальному введению контрастного препарата. Таким образом, необходимость медикаментозной профилактики КИ-ОПП в настоящее время подвергается сомнению; исследования в этой области активно продолжаются.

40-47 95
Аннотация

В статье рассматриваются последние достижения лучевой диагностики при обследовании пациенток с предполагаемым раком молочной железы на различных этапах диагностики. Описываются возможности двухэнергетической контрастной спектральной маммографии, магнитно-резонансной томографии в первичной диагностике заболевания и при оценке распространенности процесса, вовлеченности контралатеральной молочной железы, обсуждаются оптимальная методика проведения исследования и принципы интерпретации полученных данных в ежедневной практике.

48-69 103
Аннотация

Прехирургическое картирование областей мозга, критически важных для осуществления речевых функций, направлено на минимизацию повреждения этих областей во время нейрохирургического вмешательства у пациентов с опухолями головного мозга и фармакорезистентной эпилепсией и тем самым на сохранение качества их жизни. Две основных задачи картирования речи – это определение локализации и латерализации речевых зон, “золотыми стандартами” для решения которых являются интраоперационное картирование (ИОК) и проба Вада соответственно. Однако ряд ограничений этих методов обусловливает целесообразность неинвазивного предварительного картирования речи, для которого в последние годы наиболее широко используется функциональная МРТ (фМРТ). Проведенный обзор литературы сосредоточен на нововведениях и актуальных тенденциях, которые получили распространение в области фМРТ-картирования речи за последнее десятилетие. В статье кратко изложено текущее состояние представлений о мозговой организации речевых функций, лежащих в основе картирования речи с применением фМРТ. Рассматриваются современные исследования валидности результатов фМРТ, касающихся локализации и латерализации речевых областей. Отдельно обсуждаются такие тактики прехирургического картирования речи, как дополнение фМРТ-данных результатами трактографии, комбинированный анализ фМРТ-проб и использование фМРТ покоя. Перечисляются и описываются устоявшиеся фМРТ-пробы для картирования зон, связанных с порождением и восприятием речи, и новые экспериментальные разработки в этой области.

70-77 63
Аннотация

КТ-коронарография показала высокую диагностическую точность в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) и стенозов венечных артерий. Тем не менее остаются вопросы функциональной оценки ишемии миокарда, так как степень стеноза артерий и клинические исходы не всегда коррелируют, а оценка гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий остается сложной. Отмечено, что исключительное проведение функциональных неинвазивных тестов для оценки возможных стенозов может приводить к ложноотрицательным результатам и, как следствие, ухудшать долгосрочный прогноз вероятности кардиоваскулярных событий. Таким образом, сочетанное применение анатомической и функциональной оценки венечных артерий может улучшить прогноз пациентов с ИБС. В качестве единого (“всё-в-одном”) метода обследования может выступать КТ-коронарография н, дополненная стресс-перфузией и/или измерением фракционного резерва кровотока.
Данный обзор представляет собой описание новых методов диагностики ишемии миокарда при проведении КТ коронарных сосудов при стабильной ИБС и перспективы их применения.

COVID-19 

78-83 122
Аннотация

Спонтанный пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперитонеум и эмфизема мягких тканей описаны в нескольких источниках как возможные осложнения у пациентов с тяжелой формой течения COVID-19 и сопутствующим поражением легких. Данное наблюдение направлено на то, чтобы проследить динамику развития этих поражений у 3 пациентов мужского пола с наличием коморбидных состояний. Предполагаемым патофизиологическим механизмом развития данных осложнений является утечка воздуха из-за обширного диффузного альвеолярного повреждения с последующим разрывом альвеол. У всех представленных пациентов исход заболевания был благоприятен, без летальных случаев, были приведены их лабораторные данные и клиническая динамика, а также динамика изменений поражения легочной ткани.
Следует отметить, что подобные состояния не являются редкими осложнениями при COVID-19 и наблюдаются в основном у пациентов мужского пола с тяжелой формой заболевания и наличием коморбидных состояний, ассоциированы с длительной госпитализацией и тяжелым прогнозом. В некоторых случаях при более легкой форме течения заболевания и положительной динамике в виде уменьшения процента поражения легких исход благоприятен и не требует дополнительных инвазивных вмешательств.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА 

84-93 103
Аннотация

Введение. Разработка и совершенствование новых томографических технологий высокочувствительной визуализации рака легкого (РЛ) является критической для раннего выявления этого заболевания, точного стадирования и контроля комплексной терапии.
Цель исследования: изучить возможность использования радиофармпрепарата (РФП) 199TlCl для ОФЭКТ-КТ-визуализации РЛ.
Материал и методы. 199Tl-хлорид в растворе был получен на циклотроне У-120 (производства НИИЭФА им. Д.В. Ефремова, Росатом, Санкт-Петербург) Национального исследовательского Томского политехнического университета по реакции облучения металлической золотой мишени альфа-частицами 197Аu(α,2n)199Тl при энергии альфа-частиц 28 МэВ с выходом 199Тl более 95% в физиологическом растворе. Вводимая доза РФП составила во всех случаях 180–185 МБк, сканирование выполнялось спустя 12–20 мин после инъекции 199TlCl. ОФЭКТ грудной клетки записывалась как 64 планарных скана на 360° оборота двухдетекторной системы в матрицу 64 × 64 при размере поля зрения 40 × 40 см с набором более 50 000 импульсов на кадр с установленным высокоэнергетическим высокоразрешающим коллиматором при настройке на энергетический пик 70 кэВ и при ширине окна дифференциального дискриминатора 20%. Реконструкция аксиальных срезов проводилась методом обратных проекций с учетом поглощения по глубине с постоянной поглощения 0,12 1/см. Контур тела пациента для этого был импортирован из СРКТ. СРКТ ОГК выполнялась сразу за ОФЭКТ в матрицу 512 × 512 при пространственном разрешении 1 мм. Рентгеновского контрастного усиления не проводилось. Все исследования были выполнены с помощью совмещенного ОФЭКТ-КТ-сканера Simbia T16 (Siemens Medical).
В исследование было включено 12 пациентов с установленным диагнозом немелкоклеточного РЛ с проведением ОФЭКТ-КТ с 199Tl-хлоридом для стадирования заболевания. Контрольную группу составили 7 пациентов, которым исследование с 199Tl-хлоридом выполнялось по поводу неонкологической патологии, но диагноз был впоследствии отвергнут, и они расценивались как соматически здоровые.
Результаты. Визуально при ОФЭКТ-КТ с 199TlCl у пациентов без опухолевой патологии накопление в легких было фоновым, а изображение средостения было обусловлено нормальным накоплением РФП в сердечной мышце. Индекс счета “здоровое легкое/миокард” составил в контрольной группе 0,23 ± 0,05. Для первичного узла РЛ этот индекс составил 0,62 ± 0,14 (p < 0,02), а для метастатически пораженных лимфа тических узлов – 0,59 ± 0,16 (p < 0,05). По результатам индивидуальной картины ОФЭКТ-КТ с 199TlCl при РЛ у 6 пациентов из 12 были расширены области облучения при наружной гамма-терапии.
Заключение. 199Tl обладает высокой тропностью к опухолевой ткани РЛ и демонстрирует высокое накопление в первичных и метастатических узлах РЛ. Целесообразно практическое использование ОФЭКТ-КТ с 199TlCl при РЛ как в первичной диагностике, так и для стадирования заболевания. Необходимо продолжение исследований 199Tl как РФП для визуализации РЛ.

94-103 88
Аннотация

Цель исследования: оценка геометрического, функционального ремоделирования левого предсердия (ЛП) после радиочастотной абляции (РЧА) устьев легочных вен, ЛП у пациентов при протезировании митрального клапана.
Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. В исследование включено 166 пациентов с заболеванием митрального клапана, разделенных на 3 группы в зависимости от длительности фибрилляции предсердий (ФП): с пароксизмальной ФП у 14 (8,4%) пациентов, с персистирующей ФП у 63 (37,9%) пациентов и с длительной персистирующей ФП у 89 (53,6%) пациентов, госпитализированных в Межрегиональный клинико-диагностический центр Казани с 2011 по 2018 г. Средний возраст пациентов составил 57 ± 5 лет, женщин было 97 (58,4%).
Результаты. Хирургическая изоляция устьев легочных вены и ЛП с помощью РЧА при замене митрального клапана позволяет восстановить синусовый ритм, что определяет ремоделирование ЛП, таким образом отмечается улучшение транспортной функции левых отделов сердца в целом.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ 

104-118 120
Аннотация

Цель исследования: изучение особенностей контрастирования злокачественных новообразований печени у пациентов с циррозом печени (ЦП) и без, изучение отличий динамики контрастирования метастазов печени (МТС) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Материал и методы. На основании морфологических данных проведен ретроспективный анализ обследования 58 пациентов с ГЦК (группа 1) и 51 пациента с МТС печени (группа 2). По критерию наличия ЦП группа 1 была разделена на две подгруппы. Основным методом лучевой диагностики в обеих группах было контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ).
Результаты. Показатели динамики поступления ультразвукового контрастного препарата (УЗКП) в узел ГЦК и динамики вымывания препарата из очага у пациентов с ЦП достоверно не отличались от показателей у пациентов без цирроза. Для ГЦК характерно начало вымывания УЗКП после 62-й секунды от начала исследования, чем она достоверно отличается от МТС (р < 0,05). Параметры в прогнозировании G3 стадии опухоли были следующими: параметр “начало вымывания” УЗКП из очага <79 с, параметр “время максимального вымывания” УЗКП < 270 с. На наш взгляд, определенные сложности представляет диагностика высокодифференцированных карцином ввиду отсутствия феномена WASH-OUT у 50% пациентов. Дифференциальная диагностика метастазов должна строиться на комбинации ряда признаков, наиболее важными из них, на наш взгляд, являются: раннее начало вымывания УЗКП, симптом “черной дыры”, периферическое кольцевидное усиление в артериальную фазу.
Выводы. Полученные при помощи КУУЗИ данные подтверждают эффект “артериализации печеночного кровотока” у больных с ЦП. Различия показателей параметров контрастирования узлов ГЦК в подгруппах пациентов с ЦП и без статистически недостоверны. Для очаговых поражений характерны различные рисунки контрастирования, которые являются основой определения их злокачественности. Полиморфизм признаков, выявляемых при МТС в печени, обусловлен морфологией первичной опухоли и размерами новообразований. Дифференциальная диагностика должна строиться на комбинации признаков динамики УЗКП.

119-129 68
Аннотация

Тромбоз воротной вены является одним из наиболее частых осложнений цирроза печени, факторы риска возникновения которого остаются все еще не до конца изученными.
Цель исследования: разработать прогностическую модель для определения вероятности тромбоза воротной вены исходя из анамнестических, этиологических факторов, наличия гепатоцеллюлярной карциномы, а также параметров КТ-перфузии ткани печени.
Материал и методы. В проспективное исследование было включено 43 пациента с компенсированным циррозом печени (58,1% мужчин) и 38 пациентов с субкомпенсированным циррозом печени (50% мужчин). Возраст пациентов в первой группе составил 52,56 ± 9,62 года, во второй группе – 50,95 ± 9,94 года. Количество пациентов с одним этиологическим фактором цирроза печени в исследуемых группах составило соответственно 62,8 и 81,5%. Сахарный диабет 2 типа был выставлен у 23,3% пациентов с компенсированным циррозом печени и у 15,8% пациентов с субкомпенсированным циррозом печени. Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы был установлен у 27,9% пациентов с компенсированным циррозом печени и у 18,4% пациентов с субкомпенсированным циррозом печени. Всем пациентам после нативного исследования проводилась КТ-перфузия печени на 256-срезовом аппарате Philips ICT. В результате постпроцессинга определялись значения артериальной, портальной, общей перфузии и индекса перфузии ткани печени. Статистический анализ данных проводился с использованием метода бинарной логистической регрессии и построения ROC-кривых.
Результаты. Логистический пошаговый многофакторный анализ показал, что повышение артериальной перфузии (р = 0,002) и снижение портальной перфузии (p = 0,004) были независимо связаны с тромбозом воротной вены у пациентов с компенсированным циррозом печени, а наличие первичного рака печени в анамнезе (р < 0,001) явилось зависимым фактором в данной модели. У пациентов с субкомпенсированным циррозом печени гепатоцеллюлярная карцинома в анамнезе (р < 0,001) и снижение портальной перфузии (p = 0,001) стали независимыми предикторами развития тромбоза воротной вены, мужской пол (p = 0,029) оказался зависимым фактором в разработанной модели.
Заключение. КТ-перфузия печени позволяет определить предикторы, которые могут использоваться вместе с такими факторами, как наличие гепатоцеллюлярной карциномы и пол обследуемых, при построении прогностических моделей для определения вероятности тромбоза воротной вены у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени. Возраст, этиологический фактор и наличие сахарного диабета 2 типа в разработанных моделях не были статистически значимыми.

130-139 102
Аннотация

Цель исследования: определить влияние форм печени на точность суждения об объеме органа и оценку гепатомегалии при КТ; разработать подходы к повышению точности расчетов применительно для различных форм печени.
Материал и методы. В основе работы лежит анализ результатов 603 КТ-исследований органов брюшной полости, размещенных в радиологических информационных системах города Москвы. Проведено измерение шести размеров печени: поперечного, вертикального и переднезаднего размеров правой и левой долей. С помощью автоматической сегментации, выполненной в специальных программных обеспечениях систем IntelliSpase Portal (Philips) и Synapse 3D (Fuji), вычислен максимально приближенный к истинному объем печени. Это позволило провести математический анализ для получения различных формул вычисления объема печени в зависимости от ее формы. Проведена сравнительная оценка чувствительности и специфичности разработанных формул со стандартной, не учитывающей форму печени, в отношении диагностики гепатомегалии.
Результаты. В ходе исследования выделены четыре наиболее часто встречающихся типа форм печени, для каждого из которых на основании математических подходов разработаны формулы вычисления объема органа. Сравнительный анализ этих формул с ранее разработанной нами стандартной показал, что среднеквадратичная погрешность уменьшается при использовании формулы для определенного типа формы печени. Однако чувствительность и специфичность диагностики гепатомегалии при дифференцированном подходе не меняются при сравнении со стандартной формулой.
Выводы. Существующее различие в формах печени у пациентов не оказывает существенного влияния на подходы к определению объема органа и установлению факта гепатомегалии при КТ, поэтому в практической работе можно использовать стандартную формулу определения объема печени: V = (ВПД+ТПД)3/21, где ВПД – вертикальный размер (высота) правой доли, ТПД – переднезадний (толщина) размер правой доли.

140-154 159
Аннотация

Цель исследования: повышение эффективности КТ в дифференциальной диагностике протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (ПАК ПЖ) и псевдотуморозного хронического панкреатита (ПХП); составление диагностической модели на основе извлеченных текстурных показателей в комбинации с характеристиками контрастирования.
Материал и методы. В исследование было включено 45 пациентов с гистологически подтвержденной неметастатической местнораспространенной ПАК ПЖ и 13 пациентов с ПХП, которым было выполнено КТ-исследование с внутривенным контрастированием. Для каждой группы рассчитаны отношение плотностей сохранной ткани поджелудочной железы и образований, относительный коэффициент накопления образований (RTE) во все контрастные фазы КТ-сканирования, 94 текстурных показателя для каждой фазы исследования и проведено их сравнение. Отбор предикторов в логистическую модель осуществлялся в 2 этапа: 1) отбор предикторов на основе однофакторных логистических моделей, критерием отбора служило padj < 0,2; 2) отбор предикторов с помощью “лассо”-регрессии после стандартизации переменных. Отобранные предикторы включались в логистическую регрессионную модель без взаимодействий.
Результаты. Статистически значимо различались 14, 17, 4 из 94 для нативной, артериальной, венозной фаз исследования соответственно (p < 0,05). После отбора в итоговую диагностическую модель были включены показатели CONVENTIONAL HUQ2 и DISCRETIZED HUQ1 для нативной фазы, DISCRETIZED HUQ1 и GLRLM RLNU для артериальной фазы, DISCRETIZED Skewness для венозной фазы, RTE для отсроченной фазы КТ-исследования. На их основании построена диагностическая модель, показавшая точность 81% в диагностике ПХП.
Заключение. Разработанная нами диагностическая модель, включающая текстурные показатели и характеристики контрастирования, позволяет предоперационно отличать ПХП и ПАК ПЖ и повысить точность предоперационной диагностики.



ISSN 1607-0763 (Print)
ISSN 2408-9516 (Online)