Ошибки в диагностике новообразований поджелудочной железы: интрапанкреатическая долька селезенки

Введение. Добавочная селезенка является одним из распространенных доброкачественных врожденных пороков развития человека. Ее расположение может быть разнообразным, как вблизи селезенки, большого сальника и брыжейки тонкой кишки, так и в структуре других органов, например в поджелудочной железе, стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнем случае добавочную селезенку называют эктопированной (от греч. ektopos – смещенный). Выявление подобных селезеночных долек происходит, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости.

Цель исследования: представить клинические наблюдения верифицированной интрапанкреатической добавочной селезенки (ИПДС), выявить основные критерии дифференциальной диагностики данного патологического состояния с другими гиперваскулярными образованиями поджелудочной железы.

Материал и методы. Представлены два клинических наблюдения: женщина 43 лет, имеющая в анамнезе оперированный рак почки, и мужчина 61 года, у которого не было жалоб и сопутствующей патологии на момент обследования. В обоих случаях по результатам инструментального обследования была заподозрена нейроэндокринная неоплазия (НЭН) хвоста поджелудочной железы. Инструментальное обследование данных пациентов включало УЗИ органов брюшной полости с применением цветового дуплексного картирования; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием неионным йодистым контрастным препаратом и сканированием в нативную, артериальную (10 с от достижения пороговой плотности 150 ед.H в просвете нисходящей аорты), в венозную (60 с от начала введения контрастного препарата) и в отсроченную фазы контрастного усиления (на 5–6-й минуте от начала введения контрастного препарата). В одном случае проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) в режимах Т1и Т2ВИ в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях, динамическое внутривенное контрастирование и диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Обоим пациентам выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы. При морфологическом исследовании была выявлена ИПДС.

Результаты. Эктопированная ткань селезенки имела денситометрические показатели, аналогичные таковым в основном органе, и сходный характер контрастирования. МРТ не позволила дифференцировать ИПДС, НЭН и гиперваскулярные метастазы.

Заключение. ИПДС не требует хирургического лечения. Именно поэтому необходима дифференциальная диагностика с НЭН, солидной псевдопапиллярной опухолью и гиперваскулярными метастазами поджелудочной железы. При этом максимально результативным является комплексный подход с использованием нескольких методов лучевой диагностики, включающий МРТ (с ДВ-МРТ) и сцинтиграфию с 99mTc. Наличие в структуре селезенки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) позволяет применять в диагностике ее эктопированных долек сцинтиграфию с эритроцитами в комплексе с 99mTc, при которой отмечается характерное накопление радиофармпрепарата в ИПДС и основной селезенке. УЗИ с цветовым допплеровским картированием и контрастным усилением может стать хорошим дополнением в дифференциально-диагностическом поиске. Метод позволяет оценить сосудистую ножку ИПДС и характер накопления контрастного препарата в РЭС. У МРТ есть преимущество за счет применения диффузионно-взвешенных изображений. Исчисляемый коэффициент диффузии (ИКД) ткани селезенки будет соответствовать основной селезенке, в то время как другие новообразования имеют более низкие значения ИКД.

1. Movitz D. Accessory spleens and experimental splenosis. Principles of growth. The Chicago Medical School quarterly. 1967; 26; 183–187.

2. Beltrame V., Merigliano S., Sperti C. Splenosis. Presenting as Pancreatic Neoplasm: Report of Two Cases. Austin J. Gastroenterol. 2014; 1 (3): 1015.

3. Белик О.В., Катеринюк И.М., Спиней Л.В., Наку В.Е. О добавочной селезенке. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. 2010; 9 (4); 31–35.

4. Wacha M. Laparascopic resection of an accessory spleen in a patient with chronic lower abdominal pain. Surg. Endosc. 2002; 16 (8): 1242–1243. DOI: 10.1007/s00464-001-4241-7

5. Halpert B., Gyorkey F. Lesions observed in accessory spleens of 311 patients. Am. J. Clin. Pathol. 1959; 32; 165–168.

6. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. Гистология, эмбриология, цитология: Учебник. 6-е изд., перераб. и доп. Гл.14. М., 2012. 800 с.

7. Абдуллин Р.Ф., Кондратенко Е.Г., Кошик Е.А., Иванов Д.В. Морфологическая характеристика внутрипанкреатической добавочной селезенки у новорожденных и детей первого года жизни. Современная педиатрия. 2014; 2 (58): 95–99.

8. Li B.Q., Xu X.Q., Guo J.C. Intrapancreatic accessory spleen: a diagnostic dilemma. HPB (Oxford). 2018. pii: S1365-182X(18)30807-4. DOI: 10.1016/j.hpb.2018.04.004.

9. Georgin-Lavialle S., Gossot D., Galicier L., Oksenhendler E., Fieschi C. Accessory spleens after splenectomy in a patient with common variable immunodeficiency. Rev. Mйd. Interne. 2010; 31 (1): 41–45. DOI: 10.1016/j.revmed.2009.06.006.

10. Herman T.E., Siegel M.J. CT of acute splenic torsion in children with wandering spleen. Am. J. Roentgenol. 1991; 156 (1): 151–153.

11. Danaci M., Belet Ь., Yalın T., Polat V., Nurol S., Selзuk M.B. Power Doppler sonographic diagnosis of torsion in a wandering spleen. J. Clin. Ultrasound. 2001; 60 (1): 246–248.

12. Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., Lee J.Y., Kim K.W., Cho K.C., Choi B.I. Intrapancreatic Accessory Spleen: Findings on MR Imaging, CT, US and Scintigraphy, and the Pathologic Analysis. Korean J. Radiology. 2008; 9 (2): 162–174. DOI: 10.3348/kjr.2008.9.2.162.

13. Егоров А.В., Кузин Н.М. Вопросы диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Практическая онкология. 2005; 6 (4); 206–212.

14. Heitz P.U., Komminoth P., Perren A., Klimstra D.S., Dayal Y., Bordi C. Pancreatic endocrine tumors: introduction. In: De Lellis D.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., Eng C. (eds). Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France: IARC Press, 2004: 177–182.

15. Noriyoshi Fukushima. Neuroendocrine Neoplasms of the Pancreas: The Pathological Viewpoint. J. Pancreas (Online). 2017; 28; S (3): 216–220.

16. Al-Hawarya M.M., Kazaa R.K., Azara S.F., Julie A., Francisa I.R.. Mimics of pancreatic ductal adenocarcinoma. Cancer Imaging. 2013; 13 (3): 342–349. DOI: 10.1102/1470-7330.2013.9012.

17. Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Horii S.C. Sonography of the accessory spleen. Am. J. Roentgenol. 1984; 143; 47–49.

18. Kim S.H., Lee J.M., Lee J.Y., Han J.K., Choi B.I. Contrastenhanced sonography of intrapancreatic accessory spleen in six patients. Am. J. Roentgenol. 2007; 188: 422–428.

19. Herbay A., Vogt C., Hдussinger D. The ultrasound contrast agent levovist helps with the differentiation between accessory spleenand lymph nodes in the splenic hilum: a pilot study. Z. Gastroenterol. 2004; 42 (10): 1109–1115.

20. Belousova E., KarmazanovskyG., Kriger A., Kalinin D., Mannelli L., Glotov A., Karelskaya N., Paklina O., Kaldarov A. Contrast-enhanced MDCT in patients with pancreatic neuroendocrine tumours: correlation with histological findings and diagnostic performance in differentiation between tumour grades. Clin. Radiol. 2017; 72 (2): 150–158. DOI: 10.1016/j.crad.2016.10.021.

21. Osher E., Scapa E., Klausner J., Greenman Y., Tordjman K., Melhem A., Nachmany I., Sofer Y., Geva R., Blachar A., SternN., Santo E. Pancreatic incidentaloma: differentiating nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors from intrapancreatic accessory spleen. Endocrine Practice. 2016; 22 (7): 773–779. DOI: 10.4158/EP151091.OR.

22. Coquia S.F., Kawamoto S., Zaheer A., Bleich K.B., Blackford A.L., Hruban R.H., Fishman E.K. Intrapancreatic accessory spleen: possibilities of computed tomography in differentiation from nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumor. J. Computer Assis. Tomogr. 2014; 38 (6): 874–878. DOI: 10.1097/RCT.0000000000000127.

23. Брамс Х.-Ю. Лучевая диагностика. Желудочнокишечный тракт; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Валькова М.Ю. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014: 148–156.

24. Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., Lee J.Y., Kang W.J., Jang J.Y., Shin K.S., Cho K.C., Choi B.I. MDCT and superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in seven patients. Eur. Radiol. 2006; 16 (9): 1887–1897. DOI: 10.1007/s00330-006-0193-6.

25. Kang B.K., Kim J.H., Byun J.H., Lee S.S., Kim H.J., Kim S.Y., Lee M.G. Diffusion-weighted MRI: usefulness for differentiating intrapancreatic accessory spleen and small hypervascular neuroendocrine tumor of the pancreas. Eur. Radiol. 2018; 28 (4): 1560–1567. DOI: 10.1007/s00330-017-5122-3.

26. Pandey A., Pandey P., Ghasabeh M.A., Varzaneh F.N., Khoshpouri P., Shao N., Pour M.Z., Fouladi D.F., Hruban R.H., O'Broin-Lennon A.M., Kamel I.R. Accuracy of apparent diffusion coefficient in differentiating pancreatic neuroendocrine tumour from intrapancreatic accessory spleen. Eur. Radiol. 2018; 28 (4): 1560–1567. DOI: 10.1007/s00330-017-5122-3.

27. Jang K.M., Kim S.H., Lee S.J., Park M.J., Lee M.H., Choi D. Differentiation of an intrapancreatic accessory spleen from a small (<3 cm) solidpancreatictumor: value of diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2013; 266 (1): 159–167. DOI: 10.1148/radiol.12112765.

28. Spencer L.A., Spizarny D.L., Williams T.R. Imaging features of intrapancreatic accessory spleen. Br. J. Radiol. 2010; 83 (992): 668–673. DOI: 10.1259/bjr/20308976.