Минимально инвазивное лечение гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита

Цель исследования: определение критериев эффективности, продолжительности и целесообразности применения только миниинвазивного лечения деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений. Материал и методы. Исследование основано на результатах лечения 115 больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 33 (28,7%) пациента, у которых первым этапом выполняли традиционное вмешательство; 2-я - 82 (71,3%) пациента, у которых хирургическое лечение начинали с миниинвазивных чрескожных вмешательств. Для сравнительной оценки использовали классификацию острого панкреатита, основанную на данных лучевой диагностики, принятую в 2008 г в Мумбаи на совещании рабочей группы по пересмотру классификации Атланты. В каждой из групп пациенты были разделены на подгруппы по степени тяжести острого панкреатита. При разделении больных на данные категории использовали классификацию В.И. Филина-А.Д. Толстого. Результаты. У 6 (18%) больных 1-й группы выявлены осложнения в послеоперационном периоде: аррозионное кровотечение (5), толстокишечный свищ (1). Продолжительность пребывания больных в стационаре в группе со средней степенью тяжести составила 30,2±5,4 дня, а в группе с тяжелым состоянием - 51,1±9,2дня. Летальность составила 39,3% (13). В группе со средней степенью тяжести летальный исход был в 1 случае вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде. В группе с тяжелым состоянием летальность составила 36,3% (12 случаев): вследствие аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (2) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (10). Во 2-й группе осложнения выявили в 19 (23%) случаях: аррозионное кровотечение (5), толстокишечный свищ (11), панкреатический свищ (3). Общая летальность составила 23% (19 больных). В группе со средней степенью тяжести было 4 летальных исхода: вследствие аррозионного кровотечения (2) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (2). В группе с тяжелым состоянием летальных исходов было 15: вследствие аррозионного кровотечения (1) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (14). Койко-день в группе со средней степенью тяжести составил 55,3 ± 4,2, а в группе с тяжелым состоянием больных - 70,9 ± 6,7. Летальность во 2-й группе была в 2 раза ниже, а продолжительность стационарного лечения практически в 1,5 раза выше. Выводы. У больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита первым этапом всегда возможно выполнение миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. Однако при сохраняющемся интоксикационном синдроме в течение 20 сут послеоперационного периода необходимо решение вопроса об адекватной некрсеквестрэктомии открытым или эндовидеохирургическим доступом.

панкреонекроз, гнойно-некротические осложнения, деструктивный панкреатит, миниинвазивные вмешательства, percutaneous interventions, acute severe pancreatitis, necrotic complications

1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 264 с.

2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

3. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Isenman R. Surgical treatment of acute pancreatitis. Pancreatic disease state of the art and future aspects of research. 1998: 78-93.

4. Buchler M.W., Gloor B., Miiller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: 619-626.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003. 424 с.

6. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания: Материалы Первого Московского международного конгресса хирургов. 1995: 158-160.

7. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management. Wld J. Gastroenterol. 2007; 13 (38): 5043-5051.

8. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008: 3 (3): 104-112.

9. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatis. Summary of the international symposium on acute pancretitis. Atlanta, Ga, September 11-13, 1992: 586-590.

10. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2001; 6 (2): 115-122.

11. Besselink M., de Bruijn M.T., Rutten J.P. et al. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 2006; 93 (5): 593-599.

12. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas. Heidelberg: Springer-Verlag, 2008. 949 p.

13. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis, http://www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassifi cation.pdf (9-4-2008). [Accessed March 2010].

14. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб.: Ясный Свет, 2003. 256 с.

15. Багненко С.Ф., Захарова Е.В., Рысс А.Ю., Лапицкий А.В. Эффективность энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом. Вестн. интенс. тер. 2008; 1: 1-5.

16. Trikudanathan G., Navaneethan U., Vege S.S. Intraabdominal fungal infections complicating acute pancreatitis: a review. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106 (7): 1188-1192.

17. Van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bollen T.L. et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011; 141: 1254.

18. Van Brunschot S., Bakker O.J., Besselink M.G. et al. Treatment of necrotizing pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10 (11): 1190-1201.

19. Wu B.U., Banks P.A. Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2013; 144 (6): 1272-1281.

20. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis. Techniqes and results. Am. J. Roentgenol. 1998; 170: 969-975.

21. Uhl W., Warshaw A. Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2002; 2: 565-573.

22. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. UK Working Party on Acute Pancreatitis. Gut. 2005; 54 (suppl. 3): iii1-iii9.

23. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C. et al. International Multidisciplinary Panel of Speakers and Moderators. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176-1194.

24. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S. et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. J.A.M.A. 2012; 307 (10): 1053-1061.