МРТ С ПАРАМАГНИТНЫМ КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В СТРУКТУРНО-ВРЕМЕНН>ОЙ ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ И ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Цель исследования: оценить зависимость абсолютной и относительной толщины инфарктного повреждения миокарда от времени “боль–игла” у пациентов, получавших при остром инфаркте раннюю догоспитальную тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей чрескожной баллонной ангиопластикой (ЧКВ) инфарктсвязанной коронарной артерии, с постановкой стента по данным МРТ с парамагнитным контрастным усилением (ПМКУ).

Материал и методы. В исследование вошли результаты МРТ с ПМКУ 25 пациентов с внезапно развившимся первичным инфарктом миокарда, которым выполнялся догоспитальный тромболизис в течение 35–300 мин после начала тяжелых “инфарктных” болей с последующей коронарографией и стентированием непосредственно после доставки и госпитализации в отделение неотложной кардиологии. У 6 пациентов тромболизис был неэффективен и им реканализация коронарных артерий было осуществлена только при ЧКВ. Всем пациентам в срок 18–34 ч после ТЛТ была выполнена МРТ с ПМКУ (гадобутрол или гадоверсетамид как 0,1 мМ на 1 кг массы тела) в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жира или как инверсия-восстановление с подбором времени инверсии до обнуления сигнала здорового миокарда. Рассчитывались посегментная распространенность повреждения, толщина инфарцированного необратимо поврежденного миокарда, толщина неповрежденого миокарда в области инфаркта, показатель трансмуральности повреждения – как отношение глубины повреждения к толщине стенки в целом. Анализировалась зависимость тяжести повреждения от времени “боль–игла” – между началом болей и введением тромболитика или (при безуспешности ТЛТ) – ЧКВ.

Результаты. Зависимость между толщиной оставшегося неповрежденного миокарда и временем носила убывающий экспоненциальный характер вида Y = 2,08 + 17,11 · exp(−t/42,4), r = 0,843, p < 0,002. Индекс трансмуральности, характеризовавший относительную глубину повреждения миокарда в зоне инфаркта, зависел от времени “боль–игла”, близким к обратной экспоненте образом, как:

Зона с отсутствующим кровот оком и микро- или макрогеморрагиями в толще инфарцированного миокарда формировалась только при величине времени “боль– игла” более 70 мин. Впоследствии полное или частичное восстановление сократимости в инфарцированных сегментах происходило только в случае трансмуральности повреждения менее 0,55–0,6.

Заключение. МРТ с ПМКУ позволяет точно оценить анатомическую распространенность повреждения миокарда в остром периоде инфаркта. Глубина повреждения миокарда в зоне инфарктсвязанной артерии, характеризуемая индексом трансмуральности, определяется временем “боль–игла” и достигает половины толщины стенки левого желудочка за 45–55 мин, что определяет эффективность последующего восстановления функции области инфаркта. Предположено, что МРТ сердца с ПМКУ должна выполняться всем пациентам с острым инфарктом миокарда, которым осуществляются реканализирующие коронарное русло вмешательства, для контроля миокардиальной эффективности восстановления кровотока.

1. Фатенков В.Н., Щукин-Давыдкин И.Л., Фатенков О.В. Постинфарктный кардиосклероз. Самара: СамГМУ, 2002. 202 с.

2. Липовецкий Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. (диагностика, течение, профилактика): Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. 148 с.

3. Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации ACC/ AHA. Новосибирск: Юпитер, 2006: 12–14.

4. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Место фармакоинвазивной тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в России. Кардиология. 2014; 9: 79–85.

5. Марков В.А., Вышлов Е.В. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. Томск: STT, 2011. 147 с.

6. Марков В.А., Дупляков Д.В., Константинов С.Л., Клейн Г.В., Аксентьев С.Б., Платонов Д.Ю., Вышлов Е.В., Пономарев Э.А., Рабинович Р.М., Макаров Е.Л., Кулибаба Е.В., Крицкая О.В., Баранов Е.А., Талибов О.Б., Герасимец Е.А. Фортелизин® в сравнении с метализе® при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: резуль таты многоцентрового рандомизированного исследования Фридом-1. Кардиологический вестник. 2017; 3: 52–59.

7. Pu J., Ding S., Ge H., Han Y., Guo J., Lin R., Su X., Zhang H., Chen L., He B. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: EARLY-MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2017; 136 (16): 1462–1473. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582.

8. Klug G., Mayr A., Schenk S., Esterhammer R., Schocke M., Nocker M., Jaschke W., Pachinger O., Metzler B. Prognostic value at 5-years of microvascular obstruction after acute myocardial infarction assessed by cardiov ascular magnetic resonance. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012; 14: 46–48. DOI: 10.1186/1532-429X-14-46.

9. Klug G., Metzler B. Assessing myocardial recovery following ST-segment elevation myocardial infarction: short- and long-term perspectives using cardiovascular magnetic resonance. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2014; 11 (2): 203–219. DOI: 10.1586/erc.12.173.

10. Mangion K., Corcoran D., Carrick D., Berry C. New perspectives on the role of cardiac magnetic resonance imaging to evaluate myocardial salvage and myocardial hemorrhage after acute reperfused ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2016; 14(7): 843–854. DOI: 10.1586/14779072.2016.1173544.

11. Loengborg J., Engstroem T., Ahtarovski K.A., NepperChristiansen L., Helmqvist S., Vejlstrup N., Kyhl K., Schoos M.M., Ghotbi A., Goeransson C., Bertelsen L., Holmvang L., Pedersen F., Joergenssen F., Saunamaki., Clemmensen P., DeBacker O., Klovgaard L., Hofsten D.E., Koeber L., Kelbaek H. Myocardial Damage in Patients With Deferred Stenting After STEMI: A DANAMI-3-DEFER Substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69 (23): 2794–2804. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.03.601.

12. Reinstadler S.J., Stiermaier T., Fuernau G., de Waha S., Desch S., Metzler B., Thiele H., Eitel I. The challenges and impact of microvascular injury in ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2016. 14 (4): 431–443. DOI: 10.1586/14779072.2016.1135055.

13. Шелковникова Т.А. Визуальный и количественный анализ картины контрастированной низкопольной МРТ миокарда при аортокоронарном шунтировании. Медицинская визуализация. 2011; 3: 16–22.

14. Яблучанский Н.И., Автандилов Г.Г., Губенко В.Г. Системн ая стереометрия в изучении патологического процесса. М.: Медицина, 1981. 381 с.

15. Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Шевченко В.И. Математическое моделирование инфаркта миокарда на основе применения ЭВМ. В кн.: Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клиинической и экспериментальной медицине: Тезисы докладов Всесоюзн. конф. М., 1985; Т. 2: 7–11.

16. Francone M., Bucciarelli-Ducci C., Carbone I., Canali E., Scardala R., Calabrese F.A., Sardella G., Mancone M., Catalano C., Fedele F., Passariello R., Bogaert J., Agati L.. Impact of Primary Coronary Angioplasty Delay on Myocardial Salvage, Infarct Size, and Microvascular Damage in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Insight From Cardiovascular Magnetic Resonance. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (23): 2145–2153.

17. Арутюнян Е.Г., Макиев Р.Г., Никитин А.Э., Рыжман А.С., Свистов Н.Н. Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009; 3:110–113.

18. Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V., Jacobs A.K., Kaul S., Laskey W.K., Pennell D.J., Rumberger J.A., Ryan T., Verani M.S. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2002; 18 (1): 539–542.

19. Усов В.Ю., Вышлов Е.В., Беличенко О.И., Мочула О.В., Алексеева Я.В., Ярошевский С.П., Рябов В.В., Лукьяненок П.И., Марков В.А. Магнитно-резонансная томография с парамагнитным контрастным усилением в раннем контроле состояния миокарда пациентов с острым инфарктом после тромболитической терапии и стентирования. Терапевт. 2018; 1–2: 54–66.

20. Эвентов А.З., Литвинов М.М., Куликов Л.М. ЭВМ и сердце: Микропроцессоры в лучевой диагностике. М.: Наука, 1989. 150 с.

21. Синицын В.Е. Томографические методы диагностики при остром коронарном синдроме. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2008; 4: 16–18.

22. Веселова Т.Н., Меркулова И.Н., Терновой С.К., Руда М.Я. Компьютерная томография в оценке жизнеспособности миокарда и динамики функциональных пара метров левого желудочка у больных острым инфарк том миокарда, по данным однолетнего наблюдения. Российский электронный журнал лучевой диаг ностики. 2017; 7 (4): 55–64.

23. Першина Е.С., Синицын В.Е., Мершина Е.А., Комарова М.А., Чабан А.С. Оценка диагностической значимости статической перфузии в ангиографическую фазу (КТА) и отсроченного контрастирования миокарда (DECT) при двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) в визуализации рубцовых изменений миокарда. Cравнение с отсроченным контрастированием при МРТ. Медицинская визуализация. 2017; 4: 10–18. DOI:10.24835/1607-0763-2017-4-10-18.

24. Wu E., Ortiz J.T., Tejedor P., Lee D.C., Bucciarelli-Ducci C., Kansal P., Carr J.C., Holly T.A., Lloyd-Jones D., Klocke F.J., Bonow R.O.. Infarct size by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance is a stronger predicor of outcomes than left ventricular ejection fraction or end-systolic volume index: prospective cohort study. Heart. 2008; 94 (6): 730–736.

25. Кухарчик Г.А., Павлова А.М., Митрофанов Н.А. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца при инфаркте миокарда. Вестник Санкт-Петербургского университета (Серия 11). 2012; 2: 73–81.