Панкреатический свищ при проксимальной резекции поджелудочной железы: корреляция компьютерно-томографических и морфологических предикторов

Цель исследования: определить возможности компьютерной томографии с контрастным усилением в оценке степени фиброза и количества ацинарных структур в паренхиме поджелудочной железы для прогнозирования тяжелого течения послеоперационного периода при проксимальных резекциях поджелудочной железы.

Материал и методы. В отделении абдоминальной хирургии в 2016–2019 гг. было выполнено 196 панкреатодуоденальных резекций. Ретроспективно было отобрано 49 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с течением послеоперационного периода. Послеоперационный период протекал гладко в 41 (84%) случае. Клинически значимый панкреатический свищ развился в 8 (16%) случаях. По данным дооперационной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением оценивали структуру дистального отдела железы, плотность дистального отдела железы в нативную фазу сканирования (HU), коэффициент накопления контрастного вещества паренхимой (КН), коэффициент накопления контрастного препарата в венозную (КНвен.) и выделительную (КНвыдел.) фазы, коэффициент относительного вымывания контрастного вещества (L/E). Гистологически оценивали количество фиброза, жира и ацинарных клеток в срезе удаленной железы.

Результаты. “Мягкая” структура поджелудочной железы (r = 0,747, p = 0,000), значения коэффициента КН (r = 0,631, p = 0,000), плотность дистального отдела железы в нативную фазу сканирования (r = 0,568, p = 0,000) положительно коррелировали с тяжелым течением послеоперационного периода и количеством ацинарных клеток. Значения коэффициента КНвыдел. положительно коррелировали с количеством фиброза (r = 0,562, p = 0,000) в железе и отрицательно с течением послеоперационного периода. Риск развития панкреатического свища в 3 раза выше при значениях КН больше 1, чувствительности 75%, специфичности 73%. Риск развития панкреатического свища в 3 раза выше при значениях КНвыдел. менее 0,45, чувствительности 75%, специфичности 63%.

Заключение. КТ с контрастным усилением позволяет оценить структуру паренхимы железы, количество фиброза и ацинарных клеток на дооперационном этапе для выделения группы повышенного риска тяжелого течения послеоперационного периода.

1. Hashimoto Y., Traverso L.W. Incidence of pancreatic anastomoticfailure and delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomyin 507 consecutive patients: use of a web-based calculator toimprove homogeneity of definition. Surgery 2010;147:503–515. https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.10.034

2. Pedrazzoli S, Liessi G, Pasquali C, Ragazzi R, Berselli M, SpertiC. Postoperative pancreatic fistulas: preventing severe complicationsand reducing reoperation and mortality rate. Ann Surg 2009;249:97–104.doi: 10.1097/SLA.0b013e31819274fe

3. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M.. Postoperativepancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.Surgery 2005;138:8e13. https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.05.001

4. Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C., Sarr M., Hilal M. A., Adham, M., Allen P., f Andersson R., Asbun H. J., Besselink M. G., Conlon K., Chiaro M. D., Falconi M., Fernandez-Cruz L., Castillo C. F., Fingerhu Abe., Friess H., Gouma D., Buchler M. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017; 161(3): 584-591. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014

5. Murakami Y., Uemura K., Hayashidani Y., Sudo T., Hashimoto Y., Nakagawa N., Ohge H., Sueda T. No mortality after 150 consecutive pancreatoduodenectomies with duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy. J SurgOncol 2008; 97:205–209. https://doi.org/10.1002/jso.20903

6. Poon R.T., Fan S.T., Lo C.M., Ng K.K., Yuen W.K., Yeung C., Wong J. External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2007; 246:425–433; discussion 433–425.doi: 10.1097/SLA.0b013e3181492c28

7. Pratt W.B., Maithel S.K., Vanounou T., Huang Z.S., Callery M.P., Vollmer C.M. Jr. Clinical and economic validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) classification scheme. Ann Surg 2007; 245:443–451.doi: 10.1097/01.sla.0000251708.70219.d2

8. Wellner U.F., Kayser G., Lapshyn H., Sick O., Makowiec F., Höppner J., Hopt U.T., Keck T. A simple scoring system based on clinical factors related to pancreatic texture predicts postoperative pancreatic fistula preoperatively. HPB (Oxford) 2010;12:696–702. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00239.x

9. Kawai M., Kondo S., Yamaue H., Wada K., Sano K., Motoi F., Unno M., Satoi S., Kwon A.H., Hatori T., Yamamoto M., Matsumoto J., Murakami Y., Doi R., Ito M., Miyakawa S., Shinchi H., Natsugoe S., Nakagawara H., Ohta T., Takada T. Predictive risk factors for clinically-relevant pancreatic fistula analyzed in 1,239 patients with pancreaticoduodenectomy: multicenter data collection as a project study of pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato- Biliary-Pancreatic Surgery. J Hepatobiliary PancreatSci 2011;18: 601–608.https://doi.org/10.1007/s00534-011-0373-x

10. El Nakeeb A., Salah T., Sultan A., El Hemaly M., Askr W., Ezzat H., Hamdy E, Atef E., El Hanafy E., El-Geidie A., Abdel Wahab M., Abdallah T. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical predictors, and management (single center experience). World J Surg 2013;37:1405–1418.https://doi.org/10.1007/s00268-013-1998-5

11. Hashimoto Y., Traverso L.W. Pancreatic anastomotic failure rate after pancreaticoduodenectomy decreases with microsurgery. J Am CollSurg 2010; 211:510–521. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.06.018

12. Nakamura H., Murakami Y., Uemura K., Hayashidani Y., Sudo T., Ohge H., Sueda T. Predictive factors for exocrine pancreatic insufficiency after pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J GastrointestSurg 2009; 13:1321–1327. https://doi.org/10.1007/s11605-009-0896-5

13. Braga M., Capretti G., Pecorelli N., Balzano G., Doglioni C., Ariotti R., Di Carlo V.A prognostic score to predict major complications after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2011;254:702–707.doi: 10.1097/SLA.0b013e31823598fb

14. Uchida E., Tajiri T., Nakamura Y., Aimoto T., Naito Z. Relationship between grade of fibrosis in pancreatic stump and postoperative pancreatic exocrine activity after pancreaticoduodenectomy. Journal of Nippon Medical School 2002; 69(6): 549-556.https://doi.org/10.1272/jnms.69.549

15. Takahashi N., Fletcher J.G., Hough D.M., Fidler J.L., Kawashima A., Mandrekar J.N., Chari S.T. Autoimmune pancreatitis: differentiation from pancreatic carcinoma and normal pancreas on the basis of enhancement characteristics at dual-phase CT. AJR AmJRoentgenol 2009; 193:479–484. 10.2214/AJR.08.1883

16. Laaninen M., Bläuer M., Vasama K., Jin H., RätyS., Sand, J., Nordback I., Laukkarinen, J. The risk for immediate postoperative complications after pancreaticoduodenectomy is increased by high frequency of acinar cells and decreased by prevalent fibrosis of the cut edge of pancreas. Pancreas2012; 41(6), 957-961. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182480b81

17. Sugimoto M., Takahashi S., Kojima M., Kobayashi T., Gotohda N., Konishi M. In patients with a soft pancreas, a thick parenchyma, a small duct, and fatty infiltration are significant risks for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery2017; 21(5): 846-854, https://doi.org/10.1007/s11605-017-3356-7

18. Dinter D.J., Aramin N., Weiss C., Singer C., Weisser G., Schoenberg S.O., Post S., Niedergethmann M. Prediction of anastomotic leakage after pancreatic head resections by dynamic magnetic resonance imaging (dMRI). J GastrointestSurg 2009; 13:735–744.https://doi.org/10.1007/s11605-008-0765-7

19. Kim T., Murakami T., Takamura M., Hori M., Takahashi S., Nakamori S., Sakon M., Tani Y., Wakasa K., Nakamura H. Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:367–371.10.2214/ajr.177.2.1770367

20. Lee S.E., Jang J.Y., Lim C.S., Kang M.J., Kim S.H., Kim M.A., Kim S.W. Measurement of pancreatic fat by magnetic resonance imaging: predicting the occurrence of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2010; 251:932–936.doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d65483

21. Tajima Y., Matsuzaki S., Furui J., Isomoto I., Hayashi K., Kanematsu T. Use of the time-signal intensity curve from dynamic magnetic resonance imaging to evaluate remnant pancreatic fibrosis after pancreaticojejunostomy in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2004; 91:595–600.https://doi.org/10.1002/bjs.4461

22. Hashimoto Y., Sclabas G.M., Takahashi N., Kirihara Y., Smyrk T. C., Huebner M., Farnell M.B. Dual-phase computed tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreatoduodenectomy. J GastrointestSurg 2011;15:2193.https://doi.org/10.1007/s11605-011-1687-3

23. Kang J. H., Park J. S., Yu J. S., ChungJ. J., Kim J. H., Cho E. S., Yoon D. S. Prediction of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy by preoperative dynamic CT and fecal elastase-1 levels. PloS one, 2017;. 12(5): e0177052, doi: 10.1371/journal.pone.0177052

24. Petrova E., Lapshyn H., Bausch D., D'Haese J., Werner J., Klier T., Nüssler N.,Gaedcke C.J., Ghadimi M., Uh W., Belyaev O., Kantor O., Bake M., Keck T., Wellner U.F. Risk stratification for postoperative pancreatic fistula using the pancreatic surgery registry StuDoQ| Pancreas of the German Society for General and Visceral Surgery. Pancreatology2019; 19(1): 17-25.

25. Qin H., Luo L., Zhu Z., Huang J. Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2016;36:18–24. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.10.020

26. Tani M., Kawai M., Hirono S., Hatori T., Imaizumi T., Nakao A., Egawa S., Asano T., Nagakawa T., Yamaue H. Use of omentum or falciform ligament does not decrease complications after pancreaticoduodenectomy: nationwide survey of the Japanese Society of Pancreatic Surgery. Surgery 2012;151:183–191, https://doi.org/10.1016/j.surg.2011.07.023

27. Moriya T., Clark C.J., Kirihara Y., Kendrick M.L., Reid Lombardo K.M., Que F.G., FarnellM.B. Stenting and the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy. Arch Surg 2012;147:35–40. doi:10.1001/archsurg.2011.850

28. Ma L.W., Dominguez-Rosado I., Gennarelli R.L., Bach P.B., Gonen M., D’Angelica M.I., DeMatteo R.P., Kingham T.P., BrennanM.F., Jarnagin W.R., Allen P.J. The Cost of Postoperative Pancreatic Fistula Versus the Cost of Pasireotide: Results from a Prospective Randomized Trial. Ann Surg 2016;265:11–16.doi: 10.1097/SLA.0000000000001892

29. Nahm C. B., Lui I., Naidoo C. S., Roseverne L., Alzaabi S., Maher R., Mann G.,Blome S., GillA. J., Samra J. S., Mittal, A. Density and enhancement of the pancreatic tail on computer tomography predicts acinar score and pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB2019; 21(5): 604-611. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.09.014

30. Maehira H., Iida H., Mori H., Kitamura N., Miyake T., Shimizu T., TaniM. Computed Tomography Enhancement Pattern of the Pancreatic Parenchyma Predicts Postoperative Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy. Pancreas2019; 48(2): 209-215, doi: 10.1097/MPA.0000000000001229