Мультиспиральная компьютерная томография сердца: оптимизация протокола сканирования при проведении неинвазивного картирования сердца перед катетерной абляцией фибрилляции предсердий

Цель исследования: разработать оптимальную методику сканирования для мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца при проведении неинвазивного картирования сердца (НКС) перед катетерной абляцией фибрилляции предсердий.

Материал и методы. В исследование включено 94 случая фибрилляции предсердий (60 мужчин и 34 женщины, средний возраст 58,3 ± 10 лет, средний индекс массы тела 29,9 ± 4,8 кг/м2). Пациенты разделены на 2 группы: 1-я (n = 80) – МСКТ выполнялась по специальному протоколу для НКС со стандартным контрастированием (сингл-болюс), 2-я (n = 14) – МСКТ сердца выполнялась по модифицированной методике предболюса. Для выявления тромбов в ушке левого предсердия (ЛП) выполнялась низкодозовая отсроченная фаза контрастирования. Проанализированны индивидуальные особенности легочных вен (ЛВ), ЛП и соседних структур. Проведена оценка контрастирования камер сердца по результатам измерения средней плотности и гомогенности заполнения контрастом.

Результаты. Справа типичная анатомия ЛВ встречалась в 93,6%, впадение средней вены отдельным стволом – в 5,3%, отсутствие формирования крупных стволов – в 1,1%. Слева типичное впадение ЛВ отмечено в 57,4% случаев, вестибюль ЛВ – в 18,1%, общий ствол – в 24,5%. Увеличение объема ЛП определялось у 96,8% пациентов. В 6 случаях по МСКТ был заподозрен тромбоз ушка ЛП, исследование было дополнено отсроченной фазой, в 2 случаях дефекты контрастирования сохранялись; далее тромбоз подтвержден при чреспищеводной эхокардиографии. При протоколе сингл-болюс отмечалось наилучшее контрастирование левых отделов сердца (средняя плотность крови в ЛП 296 ± 84 HU, в левом желудочке (ЛЖ) 286 ± 83 HU), но неудовлетворительное контрастирование и недостаточная гомогенность правых отделов (средняя плотность крови в правом предсердии (ПП) 179 ± 97 HU, правом желудочке (ПЖ) 176±80 HU). При использовании модифицированного протокола контрастирования с предварительным болюсом контрастного средства отмечалось оптимальное контрастирование и гомогенность всех отделов сердца (средняя плотность крови в ЛП = 259 ± 31 HU, ЛЖ= 286 ± 83 HU, ПП = 270 ± 92 HU, ПЖ = 253 ± 80 HU). Это позволило построить более точные эпи-эндокардиальные модели сердца при неинвазивном картировании для анализа высокочастотной драйверной активности и выбора тактики интервеционнного лечения.

Заключение. МСКТ с использованием стандартного протокола контрастирования предоставляет детальную информацию об анатомии и диаметре устьев ЛВ, размерах ЛП, наличии внутрисердечных образований (в том числе тромботических масс), анатомии соседних структур. Использование модифицированного протокола контрастирования с введением предварительного болюса контрастного средства позволяет получить оптимальное контрастирование и построить с высокой точностью эпи-эндокардиальные модели как правых, так и левых отделов сердца в целях неинвазивного картирования.

МСКТ, левое предсердие, радиочастотная абляция, неинвазивное картирование сердца, фибрилляция предсердий

1. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., Rienstra M., Benjamin E.J., Gillum R.F., Kim Y.H., McAnulty J.H. Jr., Zheng Z.J., Forouzanfar M.H., Naghavi M., Mensah G.A., Ezzati M., Murray C.J. World wide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129: 837–847.

2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H.C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Popescu B.A., Schotten U., Van Putte B., Vardas P. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37: 2893–2962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210.

3. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., Larson M.G., Levy D., Vasan R.S., D'Agostino R.B., Massaro J.M., Beiser A., Wolf P.A., Benjamin E.J. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004; 110: 1042–1046. DOI: 10.1161/01.CIR.0000140263.20897.42.

4. Krijthe B.P., Kunst A., Benjamin E.J., Lip G.Y., Franco O.H., Hofman A., Witteman J.C., Stricker B.H., Heeringa J. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur. Heart J. 2013; 34: 2746–2751. DOI: 10.2147/CLEP.S47385.

5. Zoni-Berisso M., Lercari F., Carazza T., Domenicucci S. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin. Epidemiol. 2014; 6: 213–220. DOI: 10.2147/CLEP.S47385.

6. Kimura K., Minematsu K., Yamaguchi T. Atrial fibrillation as a predictive factor for severe stroke and early death in 15,831 patients with acute ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76 (5): 679–683. DOI: 10.1136/jnnp.2004.048827.

7. Tu H.T., Campbell B.C., Christensen S., Desmond P.M., De Silva D.A., Parsons M.W., Churilov L., Lansberg M.G, Mlynash M., Olivot J.-M., Straka M., Bammer R., Albers G.W., Donnan G.A., Davis S.M. Worse stroke outcome in atrial fibrillation is explained by more severe hypoperfusion, infarct growth, and hemorrhagic transformation. Int. J. Stroke. 2015; 10: 534–540. DOI: 10.1111/ijs.12007.

8. Kuriachan V.P., Sumner G.L., Mitchell L.B. Sudden Cardiac Death. Curr. Probl. Cardiol. 2015; 40 (4): 133–200. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2015.01.002.

9. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R., Brugada J., Camm A.J., Chen S.A., Crijns H.J., Damiano R.J. Jr., Davies D.W., DiMarco J., Edgerton J., Ellenbogen K., Ezekowitz M.D., Haines D.E., Haissaguerre M., Hindricks G., Iesaka Y., Jackman W., Jalife J., Jais P., Kalman J., Keane D., Kim Y.H., Kirchhof P., Klein G., Kottkamp H., Kumagai K., Lindsay B.D., Mansour M., Marchlinski F.E., McCarthy P.M., Mont J.L., Morady F., Nademanee K., Nakagawa H., Natale A., Nattel S., Packer D.L., Pappone C., Prystowsky E., Raviele A., Reddy V., Ruskin J.N., Shemin R.J., Tsao H.M., Wilber D.; Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and followup, definitions, endpoints and research trial design. Heart Rhythm. 2012; 9 (4): 632–696, e21. DOI: 10.1016/j.hrthm.2011.12.016.

10. Calkins H., Hindricks G., Cappato R. Kim Y.H., Saad E.B., Aguinaga L., Akar J.G., Badhwar V., Brugada J., Camm J., Chen P.S., Chen S.A., Chung M.K., Nielsen J.C., Curtis A.B., Davies D.W., Day J.D., d'Avila A., de Groot NMSN, Di Biase L., Duytschaever M., Edgerton J.R., Ellenbogen K.A., Ellinor P.T., Ernst S., Fenelon G., Gerstenfeld E.P., Haines D.E., Haissaguerre M., Helm R.H., Hylek E., Jackman W.M., Jalife J., Kalman J.M., Kautzner J., Kottkamp H., Kuck K.H., Kumagai K., Lee R., Lewalter T., Lindsay B.D., Macle L., Mansour M., Marchlinski F.E., Michaud G.F., Nakagawa H., Natale A., Nattel S., Okumura K., Packer D., Pokushalov E., Reynolds M.R., Sanders P., Scanavacca M., Schilling R., Tondo C., Tsao H.M., Verma A., Wilber D.J., Yamane T. HRS/EHRA/ ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Europace. 2018; 20: 157–208. DOI: 10.1093/europace/eux275.

11. Клинические рекомендации “Диагностика и лечение фибрилляции предсердий”; Под. ред. Ревишвили А.Ш., Рзаева Ф.Г., Горева М.В., Нардая Ш.Г. М., 2017; 201 с.

12. Liddy S., Buckley U., Kok H.K., Loo B., Glover B., Dhillon G.R., Buckley O. Applications of cardiac computed tomography in electrophysiology intervention. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2018; 19 (3): 253–261. DOI: 10.1093/ehjci/jex312.

13. Гурина В.И., Кондратьев Е.В., Ревишвили А.Ш., Кармазановский Г.Г., Алимурзаева М.З. Оценка анатомии и функции левого предсердия по данным мультиспиральной компьютерной томографии при подготовке к радиочастотной катетерной абляции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Медицинская визуализация. 2017; 21 (5): 39–55. DOI: 10.24835/1607-0763-2017-5-39-55.

14. Marrouche N.F., Wilber D., Hindricks G., Jais P., Akoum N., Marchlinski F., KholmovskiE., Burgon N., HuN., Mont L., Deneke Th., Duytschaever M., Neumann Th., Mansour M., Mahnkopf Ch., Herweg B., Daoud E., Wissner E., Bansmann P., Brachmann J. Association of Atrial Tissue Fibrosis Identified by Delayed Enhancement MRI and Atrial Fibrillation Catheter Ablation. The DECAAF Study. JAMA. 2014; 311 (5): 498–506. DOI: 10.1001/jama.2014.3.

15. Siebermair J., Kholmovski E.G., Marrouche N. Assessment of Left Atrial Fibrosis by Late Gadolinium Enhancement Magnetic Resonance Imaging: Methodology and Clinical Implications. JACC Clin. Electrophysiol. 2017; 3 (8): 791–802. DOI: 10.1016/j.jacep.2017.07.004.

16. Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Сопов О.В., Симонян Г.Ю., Ляджина О.С., Фетисова Е.А. Первый опыт хирургического лечения нарушений ритма сердца при помощи неинвазивной системы диагностики поверхностного картирования Амикард-01. Анналы аритмологии. 2011; 1: 47–52.

17. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Лабазанова А.Л., Калинин В.В., Александрова С.А. Использование диагностического комплекса Амикард для устранения предсердной экстрасистолии из правой верхней легочной вены. Вестник аритмологии. 2011; 66: 59–61.

18. Revishvili A.S., Wissner E., Lebedev D.S., Lemes C., Deiss S., Metzner A., Kalinin V.V., Sopov O.V., Labartkava E.Z., Kalinin A.V., Chmelevsky M., Stephan V. Zubarev, Maria K. Chaykovskaya, Mikhail G. Tsiklauri, Karl-HeinzKuck. Validation of the mapping accuracy of a novel non-invasive epicardial and endocardial electrophysiology system. Europace. 2015; 17 (8): 1282–1288. DOI: 10.1093/europace/euu339.

19. Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш. Комплексный подход в лечении нарушений ритма с использованием неинвазивного и инвазивного картирования сердца. Высокотехнологическая медицина. 2017; 3: 51–53.

20. Александрова С.А. Оценка анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий с помощью спиральной компьютерной ангиографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 23 с.

21. Cronin P., Kelly A.M., Desjardins B., Patel S., Gross B.H., Kazerooni E.A., Morady F., Oral H., Carlos R.C. Normative analysis of pulmonary vein drainage patterns on multidetector CT with measurements of pulmonary vein ostial diameter and distance to first bifurcation. Acad. Radiol. 2007; 14 (2): 178–188. DOI: 10.1016/j.acra.2006.11.004.

22. Hassani C., Saremi F. Comprehensive Cross-sectional Imaging of the Pulmonary Veins. Radiographics. 2017; 37 (7): 1928–1954. DOI: 10.1148/rg.2017170050.

23. Marom E.M., Herndon J.E., Kim Y.H., McAdams H.P. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium: implications for radiofrequency ablation. Radiology. 2004; 230 (3): 824–829.

24. Harbi A., Mhish H., Al Shehri H.Z.M., Das K.M. Anatomical variation of pulmonary venous ostium and its relationship with atrial arrhythmia in the Saudi population. J. Saudi Heart Assoc. 2014; 26 (2): 81–85. DOI: 10.1016/j.jsha.2013.11.007.

25. Ревишвили А.Ш., Макаренко В.Н., Александрова С.А. Оценка морфологии легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий с использованием компьютерной ангиографии. Вестник аритмологии. 2006; 45: 42–47.

26. Kang K.-W., Pak H.-N., Park J., Park J.G., Uhm J.S., Joung B., Lee M.H., Hwang C. Additional linear ablation from the superior vena cava to right atrial septum after pulmonary vein isolation improves the clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation: prospective randomized study. Europace. 2014; 16: 1738–1745.

27. Артюхина Е.А., Яшков М.В., Васковский В.А., Ревишвили А.Ш. Радиочастотная аблация аритмогенных зон в правом предсердии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2018; 91: 44–47.

28. Leong D.P., Dokainish H. Left atrial volume and function in patients with atrial fibrillation. Curr. Opin Cardiol. 2014; 29 (5): 437–444. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000088.

29. Гурина В.И., Кондратьев Е.В., Кармазановский Г.Г., Хацаюк Е.А. МСКТ-волюметрия левого предсердия у пациентов кардиологического профиля. Медицинская визуализация. 2017; 21 (6): 13–18. DOI: 10.24835/1607-0763-2017-6-13-18.

30. Mansour M., Holmvang G., Sosnovik D., Migrino R., Abbara S., Ruskin J., Keane D. Assessment of pulmonary vein anatomic variability by magnetic resonance imaging: implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004; 15 (4): 387–393. DOI:10.1046/j.1540-8167.2004.03515.x.

31. Saric M., Armour A.C., Arnaout M.S., Chaudhry F.A., Grimm R.A., Kronzon I., Landeck B.F., Maganti K., Michelena H.I., Tolstrup K. Guidelines for the use of echocardiography in the evaluation of a cardiac source of embolism. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2016; 29: 1–42. DOI: 10.1016/j.echo.2015.09.011.

32. Pathan F., Hecht H., Narula J., Marwick T.H. Roles of Transesophageal Echocardiography and Cardiac Computed Tomography for Evaluation of Left Atrial Thrombus and Associated Pathology: Review and Critical Analysis. JACC Cardiovasc. Imaging. 2018; 11 (4): 616– 627. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.12.019.

33. Hilberath J.N., Oakes D.A., Shernan S.K., Bulwer B.E., D’Ambra M.N., Eltzschig H.K. Safety of transesophageal echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23: 1115–1127.

34. Romero J., Husain S.A., Kelesidis I., Sanz J., Medina H.M., Garcia M.J. Detection of left atrial appendage thrombus by cardiac computed tomography in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2013; 6: 185–194. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.112.000153.

35. Bilchick K.C., Mealor A., Gonzalez J., Norton P., Zhuo D., Mason P., Ferguson J.D., Malhotra R., Michael Mangrum J., Darby A.E., DiMarco J., Hagspiel K. Dent J., Kramer C.M., Stukenborg G.J., Salerno M. Effectiveness of integrating delayed computed tomography angiography imaging for left atrial appendage thrombus exclusion into the care of patients undergoing ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2016; 13: 12–19. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.09.002.

36. Chen Y.A., Nguyen E.T., Dennie C., Wald R.M., Crean A.M. Yoo S.-J., Jimenez-Juan L. Computed Tomography and Mag netic Resonance Imaging of the Coronary Sinus: Anatomic Variants and Congenital Anomalies. Insights Imaging. 2014; 5: 547–557. DOI: 10.1007/s13244-014-0330-8.

37. Kaseno K., Hisazaki K., Nakamura K., Ikeda E., Hasegawa K., Aoyama D., Shiomi Y., Ikeda H, Morishita T., Ishida K., Amaya N., Uzui H., Tada H. The impact of the CartoSound® image directly acquired from the left atrium for integration in atrial fibrillation ablation. J. Intervent. Cardiac Electrophysiol. 2018. DOI: org/10.1007/s10840-018-0368-5.

38. Mosleh W., Sheikh A., DO, Said Z., Abdel-Aal M.A., Gadde S., Shah T., Wilson M.F., Beck H., Kim Ch., Sharma U.C. The Use of Cardiac-CT Alone to Exclude Left Atrial Thrombus Before Atrial Fibrillation Ablation: Efficiency, Safety, and Cost Analysis. Pacing Clin. Electrophysiol. 2018. DOI: 10.1111/pace.13353.