Опухоли поджелудочной железы солидной структуры: стадирование и резектабельность, критерии оценки прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения (лекция, часть 2)

Диагностика поражения поджелудочной железы и оценка его распространенности имеют прикладное значение, так как на их результатах основан прогноз возможного лечения или отказ от него.

Цели: понимание стадирования опухолей и оценка операбельности рака поджелудочной железы; рассмотрение факторов, влияющих на резектабельность опухолей поджелудочной железы, вовлечение сосудов и оценку понятия “местнораспространенный рак”; оценка выживаемости после хирургической резекции и рецидивные опухоли поджелудочной железы.

Методы лучевой диагностики. Могут быть использованы различные методы медицинской визуализации. Однако все они должны ответить на важнейшие вопросы – вовлечение сосудов в опухолевый процесс и распространенность опухоли (метастазирование).

Результаты. Информацию по хирургическим стадиям опухолей поджелудочной железы можно представить следующим образом: стадия 0 (TisN0M0), стадия 1а (Т1N0M0), стадия 1б (T2N0M0), стадия 2а (T3N0M0), стадия 2б (T1–3N1M0), стадия 3 (T4N0–1M0), стадия 4 (T1–4N0–1M1). Темпы роста опухоли (категория Т) предсказать достаточно сложно. Но даже невидимые опухоли могут трансформироваться в неоперабельные/ нерезектабельные спустя 2–3 мес. Впервые выявленные небольшие опухоли поджелудочной железы, активно накапливающие контрастное вещество в артериальную фазу, наиболее часто являются нейроэндокринными неоплазиями. Сочетание двух признаков – размеры опухоли менее 2 см в диаметре и высокоинтенсивное контрастирование в артериальную фазу – позволяет предположить опухоль с минимальным числом митозов (Grade 1) и возможность выполнения энуклеации опухоли самым щадящим ткань поджелудочной железы образом – робот-ассистированной энуклеацией опухоли.

Выводы. Единственным методом лечения рака поджелудочной протоковой аденокарциномы является хирургический. Лучевые методы могут легко идентифицировать операбельные и неоперабельные опухоли и оценить их резектабельность в большинстве случаев. Погранично резектабельные опухоли являются наиболее непредсказуемыми, эта группа опухолей поджелудочной железы должна быть предметом особой настороженности и максимально повышенного внимания со стороны лучевых диагностов. Современные методы лучевой диагностики не позволяют идентифицировать паравазальное и периневральное распространение опухолей. Единственным критерием опухолевого распространения является инфильтрация парапанкреатической жировой ткани. Неоднородная структура жировой ткани с более высокой интенсивностью плотности является плохим прогностическим фактором после хирургического вмешательства. Отдаленные метастазы, местный рецидив опухоли, паравазальное и периневральное распространение опухоли могут быть наиболее легко идентифицированы на диффузионно-взвешенных изображениях (повышенная интенсивность сигнала) или с помощью ультразвукового исследования (сужение контуров артерий и вен, изменение скоростных показателей кровотока), или в виде потемнения паравазальной жировой ткани на КТ-сканах.

1. Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT. Abdom. Imaging. 1996; 21 (3): 202–206.

2. Lu D.S., Reber H.A., Krasny R.M. et al. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. Am. J. Roentgenol. 1997; 168 (6): 1439–1443.

3. Raptopoulos V., Steer M.L., Sheiman R.G. et al. The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer: correlation with findings at surgery. Am. J. Roentgenol. 1997; 168 (4): 971–977.

4. Mazzeo S., Cappelli C., Caramella D. et al. Evaluation of vascular infiltration in resected patients for pancreatic cancer: comparison among multidetector CT, intraoperative findings and histopathology. Abdom. Imaging. 2007; 32 (6): 737–742.

5. Ветшева Н.Н., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А. Инструментальные методы диагностики в определении сосудистой инвазии при раке поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2013; 4: 136–139. Vetsheva N.N., Karmazanovsky G.G., Stepanova Yu.A. Tool methods of diagnostics in definition of a vascular invasion at a pancreatic cancer. Meditsinskaya visualizatsiya. 2013; 4: 136–139. (In Russian)

6. Ветшева Н.Н., Степанова Ю.А. Оценка сосудистой инвазии при опухолях головки поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014; 6: 100–107. Vetsheva N.N., Stepanov Yu.A. Assessment of a vascular invasion at pancreas head tumors according to ultrasonography. Ultrazvukovaya i functionalnaya diagnostika. 2014; 6: 100–107. (In Russian)

7. NCCN Guidelines. Version 2.2016 (08/16/16). Pancreatic adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016 [дата обращения 09.09.2016 г.].

8. Lee J.K., Kim A.Y., Kim P.N. et al. Prediction of vascular involvement and resectability by multidetector-row CT versus MR imaging with MR angiography in patients who underwent surgery for resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur. J. Radiol. 2010; 73 (2): 310–316.

9. Старостина Н.С., Кармазановский Г.Г., Петров Р.В., Егоров В.И. Феномен включения непостоянных предсуществующих артериальных коллатералей брюшной полости по данным МСКТ как признак нерезектабельности рака поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2015; 6: 68–84. Starostina N.S., Karmazanovskiy G.G., Petrov R.V., Egorov V.I. Circulatory Engagement of Abdominal Inconstant Preexisting Arterial Collaterals, as Revealed by MSCT Angiography, Indicates Unresectability of Pancreatic Cancer. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2015; 6: 66–84. (In Russian)

10. Esposito I., Kleeff J., Bergmann F. et al. Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann. Surg. Oncol. 2008; 15 (6): 1651–1660.

11. Distler M., Rückert F., Hunger M. et al. Evaluation of survival in patients after pancreatic head resection for ductal adenocarcinoma. BMC Surg. 2013; 13: 12.

12. Karmazanovsky G., Fedorov V., Kubyshkin V., Kotchatkov A. Pancreatic head cancer: accuracy of CT in determination of resectability. Abdom. Imaging. 2005; 30 (4): 488–500.