Характеристика структуры местных осложнений некротического панкреатита в позднюю фазу с помощью КТ и МРТ

Введение. Компьютерная томография (КТ) является наиболее распространенным методом визуализации, используемым для выявления некротических скоплений при остром панкреатите. Однако с помощью только КТ бывает трудно дифференцировать некротические остатки от жидкого компонента, что играет важную роль в планировании вмешательства и прогнозировании исхода.

Цель исследования: оценить преимущества и недостатки, а также специфику применения КТ и МРТ в характеристике этих осложнений. Охарактеризовать и структурировать местные осложнения панкреонекроза в позднюю фазу с использованием КТ и МРТ.

Материал и методы. Проанализированы данные пациентов ГКБ имени С.П. Боткина за 2017–2022 гг. с диагнозом “панкреонекроз”, которым были выполнены и КТ, и МРТ по прошествии 2 нед и более от начала заболевания (2-я или поздняя фаза панкреонекроза). Всего было 57 человек (34 мужчины и 23 женщины), возрастной диапазон 18–71 год. КТ проводилась с внутривенным четырехфазным контрастированием, для оценки использовались изображения в панкреатическую фазу, МРТ – по стандартному протоколу, включающему Т2-взвешенные изображения, или протоколу МРХПГ.

Результаты. Всего было выявлено 102 перипанкреатических скопления, минимальный размер для оценки составил 20 мм, один пациент мог иметь более одного скопления. Полученные данные структурировались попарно: одному скоплению соответствовали его изображения на компьютерной и магнитно-резонансной томограммах. КТ показала чувствительность 77% в отношении плотного материала в структуре, МРТ же выявляла секвестры во всех случаях, чувствительность 100%. Визуализировать соустье главного панкреатического протока со скоплением при МРТ удавалось в 12% случаев, при КТ – в 4% случаев. Выявленные скопления были классифицированы на 3 типа, основываясь на результатах визуализации их структуры.

Заключение. КТ остается “золотым стандартом” диагностики острого панкреатита и панкреонекроза, однако имеет ограниченную чувствительность в характеристике структуры местных осложнений в позднюю фазу заболевания. Использование в эти сроки МРТ ввиду ее большей тканевой контрастности позволяет уточнять состав перипанкреатических скоплений и определять их возможную связь с протоковой системой. Выделенные нами типы скоплений на основе КТ- и МРТ-визуализации способствуют более объективной оценке картины для выбора наиболее подходящего метода ведения пациента и типа возможного хирургического лечения.

1. Шабунин А.В., Араблинский А.В., Бедин В.В., Шиков Д.В., Лукин А.Ю., Тавобилов М.М., Греков Д.Н., Сидорова Ю.В. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. Медицинская визуализация. 2009; 1: 35–49.

2. Шабунин А.В., Араблинский А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В., Сидорова Ю.В. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. М.: Изд-во ГЭОТАР, 2014. 96 с. ISBN: 978-5-9704-2825-2

3. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. http://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779

4. Национальные клинические рекомендации: Острый панкреатит (2020). Доступно на сайте “Рубрикатор клинических рекомендаций”: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/326_4

5. Араблинский А.В., Шабунин А.В., Сидорова Ю.В., Лукин А.Ю., Бедин В.В., Шиков Д.В. Возможности КТ и МРТ в диагностике, динамическом наблюдении и определении тактики лечения больных с острым панкреатитом. REJR. 2013; 3 (4): 66–74.

6. Араблинский А.В., Титов М.Ю. КТ и МРТ в диагностике фазового течения панкреонекроза (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2022; 26 (2): 139–153. https://doi.org/10.24835/1607-0763-1110

7. Араблинский А.В., Румер В.Б., Сидорова Ю.В. Неотложная компьютерная томография в клинике абдоминальной хирургии. Московский хирургический журнал. 2016; 4 (50): 12–19.

8. Черданцев Д.В., Первова О.В., Носков И.Г., Золотарева Т.Е., Жегалов П.С., Еремина Е.В., Казадаева А.А., Казадаева И.А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике псевдокист поджелудочной железы. REJR. 2018; 8 (4): 111–117. http://doi.org/10.21569/2222-7415-2018-8-4-111-117

9. Нуднов Н.В., Ядренцева С.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике, оценке тяжести и прогнозе острого панкреатита и его осложнений. Медицинская визуализация. 2014; 5: 45–52.

10. van Grinsven J., van Brunschot S., van Baal M.C. et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Natural History of Gas Configurations and Encapsulation in Necrotic Collections During Necrotizing Pancreatitis. J. Gastrointest. Surg. 2018; 22 (9): 1557–1564. http://doi.org/10.1007/s11605-018-3792-z

11. Sarathi Patra P., Das K., Bhattacharyya A. et al. Natural resolution or intervention for fluid collections in acute severe pancreatitis. Br. J. Surg. 2014; 101 (13): 1721–1728. http://doi.org/10.1002/bjs.9666

12. Шабловский О.Р., Иванов Ю.В., Уразовский Н.Ю., Кемеж Ю.В. Редкая локализация псевдокисты поджелудочной железы. REJR. 2011; 1 (2):72–76.

13. Араблинский А.В., Буславская А., Пичугина Н.В., Титов М.Ю. Сочетание протоковой аденокарциномы и постнекротической псевдокисты поджелудочной железы у пациента с синдромом “острого живота”. REJR. 2023; 13 (2): 147–154. http://doi.org/10.21569/2222-7415-2023-13-2-147-154

14. Kumar M., Sonika U., Sachdeva S. et al. Natural History of Asymptomatic Walled-off Necrosis in Patients With Acute Pancreatitis. Cureus. 2023; 15 (2): e34646. http://doi.org/10.7759/cureus.34646

15. Lu J.D., Cao F., Ding Y.X. et al. Timing, distribution, and microbiology of infectious complications after necrotizing pancreatitis. Wld J. Gastroenterol. 2019; 25 (34): 5162–5173. http://doi.org/10.3748/wjg.v25.i34.5162

16. Hamada T., Iwashita T., Saito T. et al.; WONDERFUL study group in Japan. Disconnected pancreatic duct syndrome and outcomes of endoscopic ultrasound-guided treatment of pancreatic fluid collections: Systematic review and meta-analysis. Dig. Endosc. 2022; 34 (4): 676–686. http://doi.org/10.1111/den.14142

17. Roy M., Kocher H.M. Pancreatitis sepsis: Evolution and principles in the management of necrotizing pancreatitis. Surgery. 2023; 174 (2):406–409. http://doi.org/10.1016/j.surg.2023.04.023

18. Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020; 158 (1): 67–75.e1. http://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064

19. Pitchumoni C.S., Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed? Gastroenterol. Clin. North Am. 1999; 28 (3): 615–639. http://doi.org/10.1016/s0889-8553(05)70077-7

20. Hariri M., Slivka A., Carr-Locke D.L., Banks P.A. Pseudocyst drainage predisposes to infection when pancreatic necrosis is unrecognized. Am. J. Gastroenterol. 1994; 89 (10): 1781–1784. PMID: 7942666.21

21. Szakó L., Mátrai P., Hegyi P. et al. Endoscopic and surgical drainage for pancreatic fluid collections are better than percutaneous drainage: Meta-analysis. Pancreatology. 2020; 20 (1): 132–141. http://doi.org/10.1016/j.pan.2019.10.006

22. Chawla A., Afridi F., Prasath V. et al. Analysis of pancreatic pseudocyst drainage procedural outcomes: a population based study. Surg. Endosc. 2023; 37 (1): 156–164. http://doi.org/10.1007/s00464-022-09427-z

23. DiMaio C.J. Management of complications of acute pancreatitis. Curr. Opin. Gastroenterol. 2018; 34 (5): 336–342. http://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000462

24. Theerasuwipakorn N., Tasneem A.A., Kongkam P. et al. Walled-off Peripancreatic Fluid Collections in Asian Population: Paradigm Shift from Surgical and Percutaneous to Endoscopic Drainage. J. Transl. Int. Med. 2019; 7 (4): 170–177. http://doi.org/10.2478/jtim-2019-0032

25. Yasuda I., Takahashi K. Endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis. Dig. Endosc. 2021; 33 (3): 335–341. http://doi.org/10.1111/den.13699

26. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В., Колотильщиков А.А. Опыт применения видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 93–99. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018493-99

27. Morgan D.E., Baron T.H., Smith J.K. et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology. 1997; 203 (3): 773–778. http://doi.org/10.1148/radiology.203.3.9169703

28. Teoh A.Y., Dhir V., Jin Z.D. et al. Systematic review comparing endoscopic, percutaneous and surgical pancreatic pseudocyst drainage. Wld J. Gastrointest. Endosc. 2016; 8 (6): 310–318. http://doi.org/10.4253/wjge.v8.i6.310

29. Шабунин А.В., Коржева И.Ю., Бедин В.В., Лукин А.Ю., Тавобилов М.М., Комиссаров Д.Ю., Колотильщиков А.А. Опыт применения транслюминальной секвестрэктомиив лечении больных панкреонекрозом в стадии секвестрации. Московский хирургический журнал. 2018; 5: 16–21. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2018.5.16-21